服薬支援における多職種連携

看護師の櫻井です。秋風が心地よい季節となり、過ごしやすい日が増えてまいりました。気持ちの良い気候に思わずどこかへ出かけたくなりますね。

今回は、糖尿病と認知機能低下がみられるAさんの「服薬支援におけ多職種連携」の事例をご紹介します。Aさんは糖尿病治療のため週1回の皮下注射が必要ですが、認知機能低下により自己管理が難しい状態でした。このため訪問看護により皮下注射の実施を行なっています。また、以前は奥様の声かけで内服管理ができていましたが、奥様にも認知機能低下がみられ、次第に声かけが困難となり内服薬の飲み忘れが目立つようになりました。

そこで訪問看護で服薬タペストリーを導入しました。導入当初は飲み忘れが減ったものの、しばらくすると1週間分丸々残ってしまう事態が発生しました。

Aさん本人は「教えてもらえたら飲めるんだけどな」奥様も「最近は声かけがうまくできなくて」とお話しされており、「適切なタイミングでの声かけがあれば服薬可能である」ことが明確になりました。声かけの機会を増やすため、ケアマネジャーと相談してサービス内容の見直しを行いました。支援者の目を増やし、チーム全体で声かけを行う体制へ変更しました。ヘルパーさんの生活支援の介入時に声かけを実施、デイサービスを導入し送り出し時の声かけを実施、また奥様の循環器疾患に対する体調不安を受け、別曜日で奥様への訪問看護を新規開始。これにより、ほぼ毎日いずれかの支援者が介入する体制が整いました。

支援が入る日は確実に内服できるようになり、服薬状況が大幅に改善しました。生活面の課題はまだ残るものの、服薬の定着に伴い採血データの改善という目に見える成果にもつながりました。訪問看護における内服管理は大切な支援の一つです。看護師単独では解決が難しい課題であっても、多職種と情報を共有し、チームで連携することで解決に導くことができます。今後も他職種との連携を図り、ご利用者様・ご家族にとってより良いサービスを提供できるよう努めてまいります。

訪問看護リハビリステーションたもつ京田辺は、多職種との連携によって、より質の高い在宅看護・サービスの提供に努めています。

　訪問看護リハビリステーションたもつ京田辺 は、京田辺市、城陽市、井手町、宇治田原町、精華町の訪問体制を更なる構築したいと考えています。訪問看護リハビリステーションたもつは、京都市伏見区・南区を中心に、訪問看護リハビリステーション山科では、伏見醍醐地域、山科区を中心に訪問させてい頂いております。

　あらゆる疾患に対して、24時間365日体制で訪問させていただきます。スローガンではなく、実際に活動できる実績のあるステーションとなったと自負しています。

　2026年11月以降の看護師・言語聴覚士・理学療法士・作業療法士を募集しています。在宅看護に興味のある方は募集要項にありますメール・電話にて連絡お待ちしています。楽しく、明るく、質の高い看護を提供しましょう。ホームページからの直接メールまたは電話での採用を優遇し、５万円の就職祝い金を支給します。また、6ヶ月後基本給をアップさせて頂きます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　統括所長　西谷　保